1. Bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ của tăng acid uric máu và bệnh gút. Tuy nhiêu việc điều trị gút ở BN có bệnh thận mạn gặp nhiều thách thức do hạn chế về liều và loại thuốc. Nhiều BN không đạt mục tiêu điều trị acid uric do bị cản trở bởi các giới hạn liều cũ.
2. Khi nào cần điều trị thuốc làm hạ acid uric máu ở BN có bệnh thận mạn, theo ACR & EULAR, là khi có ≥2 cơn gút/năm, có hạt tophi, viêm khớp mạn do gút, acid uric máu > 8–9 mg/dL, có sỏi urat hoặc bệnh thận mạn.
3. Các thuốc:
• Allopurinol là thuốc ưu tiên hàng đầu: Hướng điều trị là khởi đầu liều thấp, và tăng liều từ từ (“start-low-go-slow”). Liều có thể vượt ngưỡng theo eGFR nhưng cần theo dõi cẩn thận. Nguy cơ bị Hội chứng tăng nhạy cảm với Allopurinol (AHS) tăng ở BN có HLA-B*5801 → khuyến cáo xét nghiệm gen ở các BN châu Á.
• Febuxostat khi BN không dung nạp Allopurinol hoặc không đạt được mục tiêu acid uric với Allopurinol. Febuxostat là thuốc an toàn hơn ở BN bệnh thận mạn do chuyển hóa qua gan, nhưng có lo ngại về nguy cơ tim mạch (FDA 2017), dù nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ thấp, tương đương allopurinol.
• Uricosurics (Probenecid, Benzbromarone): Không khuyến cáo cho BN bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở đi, trừ khi không còn lựa chọn nào khác
• Pegloticase: Chỉ định cho BN gút nặng, kháng trị. Có thể phối hợp thuốc ức chế miễn dịch (methotrexate, mycophenolate, azathioprine) để giảm sinh kháng thể chống lại pegloticase và tăng hiệu quả.
• Thuốc SGLT-2i có thể làm giảm nhẹ acid uric nhưng hiệu quả bị hạn chế ở BN bệnh thận mạn.
4. Xử trí cơn gút cấp ở các BN bệnh thận mạn.
• NSAIDs thường bị chống chỉ định.
• Colchicine dùng thận trọng, cần hiệu chỉnh liều theo GFR và không nên dùng nếu BN đang điều trị thuốc ức chế CYP3A4/P-gp.
• Prednisone đường uống hoặc tiêm là lựa chọn phổ biến và an toàn hơn.
• IL-1 inhibitors (như anakinra) là lựa chọn thay thế trong gút kháng trị, có thể dùng được cả cho BN ghép thận.
5. Dự phòng tái phát: Khuyến cáo dùng colchicine liều thấp hoặc prednisone liều thấp trong 3–6 tháng đầu điều trị thuốc làm giảm acid uric máu. Ở BN có bệnh thận mạn nặng, có thể không cần dự phòng nếu áp dụng chiến lược “start-low-go-slow”.
6. Lưu ý ở BN ghép thận: Không dùng chung Azathioprine với allopurinol hoặc febuxostat do nguy cơ suy tủy → chuyển sang mycophenolate nếu có thể. Chú ý Cyclosporine làm tăng acid uric → cân nhắc thay thế bằng tacrolimus nếu có gút sau ghép.
Ths.Bác sĩ Phùng Văn Dũng
Nguồn: American Journal of Kidney Disease, ngày 1/ 7/ 2025
