Điểm mới tại Thông tư 01/2025/TT-BYT về khám chữa bệnh BHYT (tham khảo)

STT	Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp	Tình trạng, điều kiện
1.	Viêm màng não do lao (G01*)
2.	U lao màng não (G07*)
3.	Lao khác của hệ thần kinh
4.	Lao hệ thần kinh, không xác định (G99.8*)
5.	Nhiễm mycobacteria ở phổi
6.	Nhiễm histoplasma capsulatum ở phổi cấp tính
7.	Nhiễm nấm blastomyces ở phổi cấp tính
8.	Nhiễm nấm paracoccidioides ở phổi
9.	Nhiễm sporotrichum ở phổi (J99.8*)
10.	Nhiễm aspergillus ở phổi xâm lấn
11.	Nhiễm cryptococcus ở phổi
12.	Nhiễm mucor ở phổi
13.	Nhiễm mucor lan toả
14.	U ác tụy	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
15.	U ác tuyến ức	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
16.	U ác của tim, trung thất và màng phổi	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
17.	U ác của xương và sụn khớp ở vị trí khác và không xác định	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
18.	U ác của mãng não	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
19.	U ác của não	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
20.	U ác của tủy sống, dây thần kinh sọ và các phần khác của hệ thần kinh trung ương	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
21.	U ác thứ phát của não và màng não	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
22.	Nhóm u ác tính	Có đủ 02 điều kiện sau đây: – Người dưới 18 tuổi. – Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.
23.	U ác của hệ lympho, hệ tạo máu và các mô liên quan	Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.
24.	Hội chứng loạn sản tủy xương	Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.
25.	Các thể suy tủy xương khác	Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.
26.	Bệnh tăng đông máu khác (Hội chứng kháng phospho lipid)
27.	Hội chứng thực bào tế bào máu liên quan đến nhiễm trùng
28.	Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng)	Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 02 trong số các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu.
29.	Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng)	Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên.
30.	Rối loạn chuyển hóa acid amin thơm	Người dưới 18 tuổi.
31.	Rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh và rối loạn chuyển hóa acid béo	Người dưới 18 tuổi.
32.	Các rối loạn khác của chuyển hóa acid amin	Người dưới 18 tuổi.
33.	Nhóm rối loạn dự trữ thể tiêu bào (Bệnh Pompe, bệnh MPS, Bệnh Gaucher, Bệnh Fabry)	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
34.	Rối loạn chuyển hóa đồng (bao gồm cả bệnh Wilson)	Bệnh Wilson có biến chứng (có một trong các biến chứng của xơ gan, suy gan cấp, tối cấp, suy thận cấp, rối loạn vận động, rối loạn vận ngôn, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, động kinh bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim).
35.	Thoái hóa dạng bột	Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.
36.	Rối loạn trầm cảm tái diễn	– Kháng thuốc. – Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
37.	Rối loạn ám ảnh nghi thức
38.	Viêm não, viêm tủy và viêm não-tủy
39.	Xơ cứng rải rác
40.	Viêm tủy thị thần kinh [Devic]
41.	Nhược cơ	– Trường hợp phải lọc máu, suy hô hấp. – Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
42.	Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
43.	Suy tim	Đã có kết luận chẩn đoán giai đoạn 3, giai đoạn 4.
44.	Hoại tử thượng bì nhiễm độc (Lyell/Steven Johnson)
45.	Hội chứng sau mổ tim
46.	Rối loạn chức năng khác sau phẫu thuật tim
47.	Bệnh phổi mô kẽ khác
48.	Áp xe phổi và trung thất	Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị.
49.	Mủ lồng ngực (nhiễm trùng nặng ở phổi)	Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị.
50.	Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng)	Mức độ nặng theo thang điểm CDAI từ 450 điểm trở lên, hoặc có biến chứng như rò, thủng, áp xe trong ổ bụng, suy dinh dưỡng nặng.
51.	Pemphigus	Một trong các điều kiện sau đây: – Tổn thương da >10% diện tích cơ thể. – Tình trạng tiến triển bệnh nặng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. – Á u.
52.	Viêm mạch mạng lưới
53.	Bệnh da tăng bạch cầu trung tính có sốt [Hội chứng Sweet]
54.	Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng	– Tổn thương tim hoặc phổi hoặc thận nặng, tiến triển, đe dọa tính mạng. – Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
55.	Đái tháo đường sơ sinh	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
56.	Dị tật bẩm sinh khác của não	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
57.	Các dị tật bẩm sinh khác của tủy sống	Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.
58.	Nhóm các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn	Người dưới 18 tuổi thuộc một trong 02 trường hợp sau đây: – Phẫu thuật/can thiệp loại đặc biệt. – 03 phẫu thuật/can thiệp đồng thời trở lên.
59.	Biến dạng bẩm sinh của khớp háng	Có chỉ định thay khớp.
60.	Kháng (các) thuốc chống lao
61.	Di chứng của hoạt động chiến tranh (Di chứng do vết thương chiến tranh)	Áp dụng đối với thương binh, bệnh binh, người có công với cách mạng.
62.	Tình trạng của mảnh ghép cơ quan và tổ chức	Áp dụng đối với người bệnh có ghép tạng và điều trị sau ghép tạng.

Xem chi tiết Thông tư số 01 tại đây

Như vậy, so với danh mục cũ, có thể thấy danh mục mới đã bổ sung thêm 20 loại bệnh được liệ tvào danh mục bệnh hiếm gặp, bệnh hiểm nghèo được quy định tại Nghị định 134/2016/NĐ-CP.

2. Người mắc bệnh hiểm nghèo chuyển lên thẳng tuyến cuối vẫn được hưởng 100% BHYT 

Nếu không may mắc phải một trong 62 bệnh, nhóm bệnh hiểm nghèo như đã nêu tại mục 1, ngoài việc được “đi thẳng” lên khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà không cần xin giấy chuyển tuyến thì người bệnh còn được BHYT thanh toán 100% mức hưởng theo quy định.

(Căn cứ: Khoản 1, khoản 2 và điểm a khoản 3 Điều 5 Thông tư 01/2025/TT-BYT)

Ví dụ: Người bệnh thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng đồng chi trả 20% sẽ được thanh toán đủ 80% và chỉ còn phải chi trả 20% viện phí. Tương tự như vậy ở nhóm đối tượng đồng chi trả 5% hay 0%….

Trường hợp tại cột tình trạng, điều kiện trong danh mục bệnh có quy định người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh thì người bệnh được hưởng ngay theo quy định đó.

Ví dụ: Tại Phụ lục I có bệnh u ác ở tụy mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng như sau:

Trường hợp 1: Người bệnh đã được bệnh viện A thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc cơ bản chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định tại Điều này khi tự đến khám bệnh, chữa bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 tại bệnh viện B thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu.

Trường hợp 2: Người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện B thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu và được bệnh viện B chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định tại Điều này ngay trong lần khám bệnh, chữa bệnh này tại bệnh viện B đối với việc khám bệnh, chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 và điều trị bệnh này.

Nói tóm lại: Trường hợp người bệnh mắc 62 bệnh lý theo Phụ lục I khi được chẩn đoán, xác định ở cấp ban đầu thì sẽ được hưởng 100% mức hưởng BHYT theo quy định khi tự đến cấp chuyên sâu khám, chữa bệnh và không cần chuẩn bị giấy chuyển viện.

Lưu ý: Người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi đối với bệnh lý nằm trong danh mục, theo đó, nếu đề nghị khám, chữa bệnh thêm các bệnh lý khác thì người bệnh sẽ không được hưởng quyền lợi như đối với khám chữa bệnh của các bệnh lý hiếm, bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục I.

3. Khám chữa bệnh ngoại tỉnh nếu đăng ký lưu trú vẫn có thể hưởng 100% mức BHYT

Trước đây, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014 quy định, người bệnh đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương không được khám chữa bệnh thông tuyến tại cơ sở tuyến huyện, tuyến xã.

Tuy nhiên, từ 01/01/2025, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu, cấp cơ bản khác nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không phân biệt địa giới hành chính.

Quy định này áp dụng đối với trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú bao gồm:

• Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là tỉnh) khác;
• Học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, tết tại gia đình hoặc trong thời gian thực hành, thực tập, đi học tại tỉnh khác;
• Người lao động tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép tại gia đình;
• Người làm việc lưu động tại tỉnh khác;
• Người đi đến tỉnh khác để thăm thành viên gia đình theo quy định tại khoản 16 Điều 3 của Luật Hôn nhân và gia đình.

(Căn cứ pháp lý: Khoản 1 Điều 4 Thông tư 01/2025/TT-BYT)

Theo đó, những trường hợp trên khi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ BHYT thanh toán như đúng tuyến.

Ví dụ: Sinh viên A. quê ở Hà Nam, lên Hà Nội học, đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại các cơ sở y tế thuộc Hà Nội. Trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, sinh viên A. về quê, phải thay đổi nơi lưu trú thì vẫn được khám chữa bệnh tại các cơ sở cấp cơ bản, cấp ban đầu tại quê Hà Nam và được thanh toán 100% mức hưởng quy định.

Nói tóm lại: Người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày, đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú theo quy định khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu sẽ được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh.

Quy định này nhằm đảm bảo quyền lợi cho học sinh, sinh viên đi học xa nhà mà đăng ký nơi khám chữa bệnh ở quê, người lao động đi công tác tại các tỉnh, thành khác… vẫn được BHYT thanh toán 100% mức hưởng quy định.

4. Hạn chế đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu ở cấp chuyên sâu

Một trong những điểm mới tại Thông tư 01 là quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu.

Trước đây, theo Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh được phân thành 4 tuyến: Tuyến trung ương (tuyến 1); Tuyến tỉnh, thành phố (tuyến 2); Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố (tuyến 3) và Tuyến xã, phường, thị trấn (tuyến 4).

Theo đó, người dân được đăng ký BHYT ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh đa khoa ở cả 4 tuyến trừ 1 số cơ sở hạng đặc biệt như Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung ương…

Tuy nhiên, từ 01/01/2025, theo khoản 1 Điều 6 Thông tư 01/2025/TT-BYT, người bệnh chỉ được đăng ký khám chữa bệnh tập trung ở cấp ban đầu và 01 phần ở cấp cơ bản gồm:

• Trạm Y tế
• Cơ quan y tế được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
• Phòng khám đa khoa
• Phòng khám đa khoa khu vực
• Trung tâm y tế cấp huyện được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo hình thức tổ chức là phòng khám
• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình được cấp phép hoạt động theo hình thức phòng khám đa khoa
• Phòng khám bác sỹ y khoa hoặc phòng khám y sỹ đa khoa tại các xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn
• Cơ sở khám, chữa bệnh khác có chuyên khoa nội và ít nhất 01 trong số các chuyên khoa ngoại, nhi, sản; không thuộc các hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Từ 01/01/2025, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được chia thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật gồm:

– Cấp ban đầu (trạm y tế, phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực…).

– Cấp cơ bản (các bệnh viện tỉnh trước đây và một số bệnh viện huyện hiện nay được xếp cấp cơ bản có số điểm dưới 70).

– Cấp chuyên sâu (cấp cao nhất, như bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện hạng đặc biệt…).

Việc đăng ký BHYT ở cấp chuyên sâu từ 01/01/2025 sẽ bị hạn chế và chỉ tập trung vào một số đối tượng như: người có công với cách mạng, người đủ 75 tuổi trở lên, trẻ dưới 6 tuổi; người cần chữa trị dài ngày theo danh mục của Bộ Y tế… (theo khoản 2 Điều 7 Thông tư 01/2025/TT-BYT).

5. Triển khai phiếu hẹn khám lại, giấy chuyển tuyến trên VNeID

Theo Điều 11, Điều 12 Thông tư 01/2025/TT-BYT về thủ tục khám lại, chuyển tuyến thì đều quy định người bệnh được phép sử dụng phiếu hẹn khám lại, phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng cả bản giấy và bản điện tử.

Điều này nhằm thể chế hóa giấy chuyển tuyến, giấy hẹn khám lại điện tử được thí điểm tích hợp trên ứng dụng định danh điện tử Quốc gia VNeID của Bộ Công an, tạo thuận tiện cho người bệnh, tránh ùn ứ khi làm thủ tục giấy tờ cho người bệnh ở các cơ sở y tế.

6. Thực hiện phân bổ thẻ BHYT ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu

Theo Điều 8 Thông tư 01/2025/TT-BYT đã quy định về nguyên tắc phân bổ số lượng thẻ BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu như sau:

– Bảo đảm cân đối, phù hợp với nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của người dân.

– Phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám, chữa bệnh; số lượt khám – chữa bệnh, chuyển cơ sở khám – chữa bệnh hằng năm; số lượt khám trên 01 bàn khám trong 01 ngày; điều kiện hoạt động về cơ sở vật chất, nhân lực, cung ứng thuốc, trang thiết bị…

– Phù hợp với khả năng thực tế tại địa phương bao gồm: cân đối với số lượng cơ sở khám – chữa bệnh BHYT, giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong từng cấp chuyên môn kỹ thuật và giữa các cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn; ưu tiên phân bổ thẻ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp ban đầu; cân đối, hợp lý về cơ cấu các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Trên đây là cập nhật 06 điểm mới tại Thông tư 01/2025/TT-BYT về khám chữa bệnh BHYT từ 01/01/2025.

https://luatvietnam.vn/bao-hiem/diem-moi-tai-thong-tu-01-2025-tt-byt-563-100701-article.html